在我国医疗服务体系中，县医院承上启下，是城乡之间的枢纽，我国有县域居民9亿多人，占总人口的70%，县医院的改革决定着医改的全局。近年来，国家大力推行分级诊疗，不少地方都出台了相关政策。然而，“全国人民上协和”的情况依然每天上演。是什么让老百姓“舍近求远”？分级诊疗到底卡在哪里？人民网记者采访了来自基层的医院院长和相关的卫生管理部门人士，听听他们对于分级诊疗的看法。 “为什么大家都相信协和医院呢？因为协和是百年老医院了，它的文化积淀、它的水平非常高，大家觉得我要到协和，看不了那就没有办法。”作为一名来自基层医疗卫生机构的代表，甘肃省环县人民医院院长毛富吉说出了很多患者的心声。 的确，人们对于医疗的需求是趋高的。正如天津市宁河县医院院长于东祥所说：“我们的生活条件有了极大的改善，患者有病以后，都想得到一个最好的治疗。” 不可否认，当前优秀的医疗人才和卫生资源都集中在大的医疗机构。“长期以来，我们的制度养成了老百姓自由就医的习惯，可以自主地选择去哪里就医，”吉林省卫生计生委医政医管处处长沈文生说，“大家认为大的医疗机构可信，所以会优先选择大医院。但这不利于合理利用卫生资源，在交通、食宿方面还会造成浪费，不利于卫生制度的长远发展。” 沈文生说，不是什么样的疾病都应该到大医院去就医，也需要改变我们目前的一种就医习惯的问题。一些常见病、多发病和慢性病在基层医疗机构完全可以有能力予以解决。 除了老百姓改变观念，基层医院也应进一步提高服务能力。于东祥认为：“我们也确实应该提升县医院乃至当地三甲医院的诊疗能力，如果我们能力确实提升了，公众信任了，也就不会全国患者纷纷到北京来看病，或者一些县域的患者来到省会城市看病。” “打铁必须要自身硬，只有把你的资质水平提高了，你有业务能力了，才能吸引病人。如果不加强，国家政策再好，你给我看不了病，我为什么到你这儿来。最重要的还是要把我们自身建设搞好。”毛富吉说。 推动分级诊疗需要经济杠杆 用什么引导患者改变观念，选择在基层就医？经济杠杆被认为是一种手段。 “经济杠杆，首先是医保的支付手段。在不同的医疗机构享受不同的报销比例，合理调节患者的流向。”沈文生说。此外，经济杠杆还包括物价调整、财政补偿以及医务人员薪酬。不同服务能力的医疗机构，提供不同医疗服务的机构，要有不同的价格来做调整。这样的话，能够有利于患者在价格这个杠杆的引导下合理地选择医疗机构，才能够真正地支持分级诊疗这项制度在基层，在大的医疗机构进行推行，让老百姓就近享受便捷的医疗服务，更在医改过程中受益。 于东祥也持同样的观点：“如果三甲医院和同区、县的医院一样报销，那等于在引导老百姓直接去三甲医院看病。我觉得这种差异性的报销和差异性的收费对国家、对患者都十分必要。国家卫生资源和医保资金是有限度的，不能大病小病都去到三甲医院看。落实分级诊疗，才能够使我们国家有限的资金能够解决人民群众的看病就医的问题，防止因病致贫。” 沈文生说，分级诊疗还需要上下联动，基层医疗机构和大的医疗机构建立一个协作和利益分配关系，不能只有“上转”，没有“下转”。“医联体就是一种很好的措施，建立利益共同体，有助于在推进分级诊疗过程中分配和协作。” 基层留住人才还需“内外兼修” “基层医院最大的瓶颈或者困境就是人才短缺，优秀的人才不愿意留在基层。”提及人才问题，于东祥深有体会。他说，现在很多县医院培养了多年的人才，已经成为非常有用的骨干，都会到上一级医院去，本来上级医院已经人才济济，还把县医院的主力挖走了，县医院的人才短缺更加凸显。他认为，想要发展基层医院，必须人才下沉。不仅要留住县医院的人才，还要让三甲医院的人才下沉。 沈文生也认为，目前基层优秀人才短缺的问题，是制约基层医疗卫生机构发展的一个关键。要解决这个问题，应该从影响和制约人才留在基层的根本原因去考虑。一方面，基层医疗机构的编制在县制范畴内，医疗机构本身没有自主性，在选人用人时有些掣肘。另一方面，想要吸引人才到基层，需要给医生提供匹配其工作职责的收入，以保证他的生活质量，还要能为个人提供职业发展的空间。 对于基层医院的困境，毛富吉深有体会。“我们医院放射科，计划招一个放射专业的医生，结果今年没有适合的人选，这个指标就作废了。每年我们医院招的大学毕业生数量，和退休的、自然消退的人员数量相比还是不够的。” 因此，沈文生建议，应该从深化基层人事制度改革，给予医疗机构用人自主权，从国家的层面，从各级政府的层面，要制定一些鼓励医务人员到基层工作的相关政策，比如说，晋级、评优应该重点向基层倾斜，这样能够真正调动在基层工作医务人员的积极性，让他们能够安心地在基层工作，热爱基层，服务于基层老百姓。 此外，提高现有基层医院的人员水平也迫在眉睫。沈文生建议，逐步通过培养的方式，提升基层医务人员的自身服务能力。比如实施了8年的“走进西部”卫生人才培训项目，对提升基层卫生服务能力，加强医务人员技术水平，给予了一定的帮助，发挥了一定的作用。 作为曾经参加过管理培训的一员，毛富吉深有体会：“‘走进西部’这个项目为西部地区培养了大量人才，比如，我个人就是从专业领域转做院长，在管理方面，我并没有太多经验。只有提升自身管理水平，医院才能高效、有序地运转起来，留住人才，吸引患者。” | 
